La storia di un infortunio accaduto ad un lavoratore mentre era alla sua postazione nei pressi della macchina sfogliatrice: come è avvenuto l’incidente, le cause e come si sarebbe potuto evitare.

Pubblichiamo la storia “C’è una sorpresa per te” (a cura di Teresa Sacchi, SpSal Ausl Reggio Emilia) tratta dal repertorio delle “Storie d'infortunio” rielaborate dagli operatori dei Servizi PreSAL delle ASL piemontesi a partire dalle inchieste di infortunio, e raccolte nel sito del Centro regionale di Documentazione per la Promozione della Salute della Regione Piemonte (Dors).   La conoscenza delle dinamiche infortunistiche non è sufficiente per comprendere aspetti di contesto, in particolare quelli organizzativi, che sempre più frequentemente ricorrono tra le cause di un evento. Un approccio basato sullo studio di caso, che trasformi le inchieste infortuni in “storie” narrate dagli operatori che hanno svolto l’indagine, può consentire la comprensione dei fattori che hanno indotto il realizzarsi o il permanere di una situazione di rischio permettendo la formulazione e condivisione di soluzioni preventive.   Pubblicità RSPP - ASPP - RSPP-ASPP aggiornamento 6 ore - Regolamenti REACH e CLP, lavori elettrici - Tutti i settoriCorso online di aggiornamento per RSPP-ASPP di attività appartenenti a tutti i macrosettori ATECO. Il corso costituisce quota del credito formativo richiesto per RSPP-ASPP e Docenti-formatori in salute e sicurezza sul lavoro.  C’è una sorpresa per te Comparto produttivo: industria alimentare   Esito: infortunio con esito mortale   Dove è avvenuto: reparto produttivo di un’azienda alimentare   Cosa si stava facendo L’addetto era alla sua postazione nei pressi della macchina sfogliatrice. Ne controllava il corretto funzionamento e gestiva il “fine produzione” quindi lo svuotamento della vasca di carico.  Descrizione dell’infortunio L’addetto pastaio, nella gestione del “svuota vasca”, si accorge che parte dell’impasto si è fermato sul bordo interno, tale da non consentire alle pale dell’aspo di spezzettarlo e spingerlo sugli organi in movimento (rulli di laminazione) posti sul fondo, che servono a formare la sfoglia. Invece di arrestare la macchina, accede a macchina in moto in prossimità della vasca di carico, mediante la scala del soppalco adiacente. Si sporge dal bordo della vasca verso l’interno e allunga il braccio nell’intento di spingere l’impasto verso il basso. Ma, non si sa se per perdita di equilibrio e sbilanciamento in avanti o per suo errore di valutazione, la mano viene presa e trascinata da una pala dell’aspo. L’infortunato viene tirato verso il basso in direzione dei rulli. L’aspo continua la sua rotazione ed una delle pale colpisce violentemente il collo dell’infortunato, provocandone il decesso. Solo in quel momento i colleghi, sopraggiunti in prossimità della macchina, ne hanno arrestato il moto.  Come prevenire La macchina mancava dei dispositivi di protezione necessari ad evitare che un operatore potesse raggiungere gli organi lavoratori, l’aspo con le pale e i rulli, durante il moto. Trattasi di una macchina marcata CE, ma al momento degli accertamenti, la ditta non è stata in grado di fornire né la dichiarazione di conformità né il manuale d’uso e manutenzione, entrambi forniti successivamente. Nel manuale della macchina è riportata una griglia come dispositivo di protezione, posta sulla sommità della vasca di carico; tale griglia risulta associata ad un dispositivo di sicurezza attivo, il quale, all’atto della rimozione del riparo, arresta il funzionamento della macchina, riducendo quindi il rischio rappresentato dal movimento degli organi lavoratori. Tale sistema di protezione (e relativo sistema di sicurezza) non solo non era presente al momento dell’evento infortunistico, ma gli addetti alla manutenzione e alla produzione hanno riferito di non averlo mai visto. A questo si aggiunge il fatto che la scala che dà accesso al soppalco rendeva agevole l’accesso alla vasca. Ne consegue che l’accesso agli organi lavoratori in movimento presenti all’interno non fosse per nulla né impedito, né limitato. A monte mancava dunque una valutazione dei rischi specifici inerenti la macchina, tale da permettere l’individuazione e l’attuazione di misure tecniche per ridurre i rischi presenti, sulla scorta anche di quanto indicato dal costruttore nel manuale d’uso e manutenzione.   Inoltre mancava un sistema di arresto e d’emergenza che fosse unico per l’intera linea di produzione: in questo modo i colleghi, anche se a distanza dalla macchina in questione, avrebbero potuto arrestarne il moto nell’immediatezza (all’urlo dell’infortunato) da qualunque altra postazione. Essendoci invece sistemi di arresto e d’emergenza installati sì su ogni singola macchina, ma non collegati tra loro, non è stato possibile per i colleghi giungere in tempo per intervenire sulla macchina sfogliatrice. Il fatto che gli addetti non fossero a conoscenza dell’esistenza di griglie come dispositivo di protezione e che il manuale d’uso e manutenzione non fosse a loro disposizione dimostra che occorreva realizzare un programma di formazione specifica più efficace. Inoltre l’infortunato, soprattutto in qualità di persona esperta, avrebbe dovuto conoscere la corretta procedura per l’intervento da farsi, che comportava il preventivo arresto della macchina.   A questo va aggiunta l’azione volontaria dell’infortunato di salire in prossimità della vasca, a sporgersi all’interno di questa e a tendere l’arto superiore in direzione degli organi in movimento. Il corpo è stato ritrovato appoggiato con l’addome sul lato anteriore del bordo vasca in posizione centrale e sospeso da terra. I colleghi si sono accorti di quanto stava accadendo solo dopo l’urlo dell’infortunato. L’uomo è stato trascinato all’interno della macchina in pochi secondi, per cui non è stato possibile per i colleghi giungere in tempo per arrestare la macchina. Se ci fosse stato un addetto preposto a vigilare, probabilmente si sarebbe accorto dell’intenzione dell’infortunato e della scorretta modalità operativa (macchina in moto).       Leggi la storia completa DORS – Storia di infortunio “C’è una sorpresa per te”(pdf)   Fonte: Dors Licenza Creative Commons

Pubblichiamo la storia “C’è una sorpresa per te” (a cura di Teresa Sacchi, SpSal Ausl Reggio Emilia) tratta dal repertorio delle “Storie d'infortunio” rielaborate dagli operatori dei Servizi PreSAL delle ASL piemontesi a partire dalle inchieste di infortunio, e raccolte nel sito del Centro regionale di Documentazione per la Promozione della Salute della Regione Piemonte (Dors).

La conoscenza delle dinamiche infortunistiche non è sufficiente per comprendere aspetti di contesto, in particolare quelli organizzativi, che sempre più frequentemente ricorrono tra le cause di un evento. Un approccio basato sullo studio di caso, che trasformi le inchieste infortuni in “storie” narrate dagli operatori che hanno svolto l’indagine, può consentire la comprensione dei fattori che hanno indotto il realizzarsi o il permanere di una situazione di rischio permettendo la formulazione e condivisione di soluzioni preventive.

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Esito: infortunio con esito mortale

Dove è avvenuto: reparto produttivo di un’azienda alimentare

L’addetto era alla sua postazione nei pressi della macchina sfogliatrice. Ne controllava il corretto funzionamento e gestiva il “fine produzione” quindi lo svuotamento della vasca di carico.

L’addetto pastaio, nella gestione del “svuota vasca”, si accorge che parte dell’impasto si è fermato sul bordo interno, tale da non consentire alle pale dell’aspo di spezzettarlo e spingerlo sugli organi in movimento (rulli di laminazione) posti sul fondo, che servono a formare la sfoglia. Invece di arrestare la macchina, accede a macchina in moto in prossimità della vasca di carico, mediante la scala del soppalco adiacente. Si sporge dal bordo della vasca verso l’interno e allunga il braccio nell’intento di spingere l’impasto verso il basso. Ma, non si sa se per perdita di equilibrio e sbilanciamento in avanti o per suo errore di valutazione, la mano viene presa e trascinata da una pala dell’aspo. L’infortunato viene tirato verso il basso in direzione dei rulli. L’aspo continua la sua rotazione ed una delle pale colpisce violentemente il collo dell’infortunato, provocandone il decesso. Solo in quel momento i colleghi, sopraggiunti in prossimità della macchina, ne hanno arrestato il moto.

La macchina mancava dei dispositivi di protezione necessari ad evitare che un operatore potesse raggiungere gli organi lavoratori, l’aspo con le pale e i rulli, durante il moto. Trattasi di una macchina marcata CE, ma al momento degli accertamenti, la ditta non è stata in grado di fornire né la dichiarazione di conformità né il manuale d’uso e manutenzione, entrambi forniti successivamente. Nel manuale della macchina è riportata una griglia come dispositivo di protezione, posta sulla sommità della vasca di carico; tale griglia risulta associata ad un dispositivo di sicurezza attivo, il quale, all’atto della rimozione del riparo, arresta il funzionamento della macchina, riducendo quindi il rischio rappresentato dal movimento degli organi lavoratori. Tale sistema di protezione (e relativo sistema di sicurezza) non solo non era presente al momento dell’evento infortunistico, ma gli addetti alla manutenzione e alla produzione hanno riferito di non averlo mai visto. A questo si aggiunge il fatto che la scala che dà accesso al soppalco rendeva agevole l’accesso alla vasca. Ne consegue che l’accesso agli organi lavoratori in movimento presenti all’interno non fosse per nulla né impedito, né limitato. A monte mancava dunque una valutazione dei rischi specifici inerenti la macchina, tale da permettere l’individuazione e l’attuazione di misure tecniche per ridurre i rischi presenti, sulla scorta anche di quanto indicato dal costruttore nel manuale d’uso e manutenzione.

Inoltre mancava un sistema di arresto e d’emergenza che fosse unico per l’intera linea di produzione: in questo modo i colleghi, anche se a distanza dalla macchina in questione, avrebbero potuto arrestarne il moto nell’immediatezza (all’urlo dell’infortunato) da qualunque altra postazione. Essendoci invece sistemi di arresto e d’emergenza installati sì su ogni singola macchina, ma non collegati tra loro, non è stato possibile per i colleghi giungere in tempo per intervenire sulla macchina sfogliatrice. Il fatto che gli addetti non fossero a conoscenza dell’esistenza di griglie come dispositivo di protezione e che il manuale d’uso e manutenzione non fosse a loro disposizione dimostra che occorreva realizzare un programma di formazione specifica più efficace. Inoltre l’infortunato, soprattutto in qualità di persona esperta, avrebbe dovuto conoscere la corretta procedura per l’intervento da farsi, che comportava il preventivo arresto della macchina.

A questo va aggiunta l’azione volontaria dell’infortunato di salire in prossimità della vasca, a sporgersi all’interno di questa e a tendere l’arto superiore in direzione degli organi in movimento. Il corpo è stato ritrovato appoggiato con l’addome sul lato anteriore del bordo vasca in posizione centrale e sospeso da terra. I colleghi si sono accorti di quanto stava accadendo solo dopo l’urlo dell’infortunato. L’uomo è stato trascinato all’interno della macchina in pochi secondi, per cui non è stato possibile per i colleghi giungere in tempo per arrestare la macchina. Se ci fosse stato un addetto preposto a vigilare, probabilmente si sarebbe accorto dell’intenzione dell’infortunato e della scorretta modalità operativa (macchina in moto).

DORS – Storia di infortunio “C’è una sorpresa per te”(pdf)

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